Plano de saúde

Este tema é muito sensível dentre os consumidores por estar relacionado à bens muito valorosos: a saúde e a vida.

Nem sempre os consumidores têm amplo conhecimento sobre os limites ou amplitudes de seus direitos, sendo muitas as dúvidas quando são surpreendidos por uma recusa de atendimento ou autorização por parte do plano de saúde.

Seguem abaixo as respostas para as dúvidas mais frequentes:

• Os planos individuais não poderão ser suspensos ou rescindidos unilateralmente, salvo por fraude ou por não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato e desde que seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Jamais poderá haver suspensão ou rescisão unilateral em qualquer hipótese, durante a ocorrência de internação do titular.

• O segurado que sofrer mutilação mamária em decorrência de tratamento de câncer, tem direito a cirurgia plástica reconstrutiva que poderá ser feita ao tempo da mutilação ou assim que haja condições clínicas do paciente.

• Ao consumidor que perder o vínculo empregatício sem justa causa, é assegurado o direito de manter a condição de beneficiário do plano de saúde, nas mesmas condições de cobertura que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral. Este período será de um terço do período de permanência enquanto esteve empregado, assegurado um período mínimo de 6 meses e máximo de 24 meses, abrangendo todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, ainda que haja falecimento do titular. Ao aposentado, em decorrência de vínculo empregatício por prazo mínimo de 10 anos, será assegurado o benefício de manutenção no plano de saúde nas mesmas condições que antes, desde que assuma o pagamento integral. Caso o aposentado tenha contribuído por período inferior a 10 anos, terá assegurado o direito à manutenção no plano de saúde à razão de 1 ano para cada ano de contribuição.

• No contrato pode haver cláusulas limitativas dos direitos do consumidor. Porém, considera-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

• A operadora deverá garantir o atendimento integral e imediato em caso de “urgência e emergência” (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente).

• Enseja dano moral a indevida recusa de internações ou serviços hospitalares, inclusive o home care, por parte do seguro saúde, somente obtidos por meio de decisão judicial.