Hipóteses em que o plano de saúde deverá reembolsar as despesas realizadas pelo consumidor

Os contratos podem prever regras específicas para hipóteses de reembolso, e quando não, deverão ser observadas as disposições normativas e legais sobre o tema, o que nem sempre é de amplo conhecimento do consumidor. Em todo caso, se o atendimento ou o procedimento desejado não possui a cobertura desejada, seja por força de lei ou força contratual, o reembolso não será devido.

As coberturas mínimas obrigatórias são estabelecidas pela ANS, podendo as operadoras de planos de saúde oferecer cobertura mais ampla.

As hipóteses mais importantes de previsão de reembolso, são as seguintes:

1. Quando o cirurgião não é credenciado à operadora. Neste caso, as despesas com o cirurgião e sua equipe serão de responsabilidade do consumidor, havendo reembolso somente se houver previsão contratual nos termos e percentual deste. A ANS não define o valor do reembolso nesses casos.

2. Se o consumidor realiza o procedimento com profissional/cirurgião credenciado, ele não deve arcar com qualquer custo referente à realização do procedimento, pelo que, havendo pagamento ao anestesiologista, instrumentador etc, pertencente à equipe do médico credenciado, o reembolso de tal quantia deve ser integral.

3. Quando a operadora não garante o acesso dos beneficiários aos serviços e procedimentos mínimos previstos no rol da ANS, ou atendimento integral das coberturas previstas na Lei 9.656/98, na área geográfica de abrangência do plano de saúde contratado. Nestes casos, o consumidor deverá ser reembolsado da despesa realizada com o profissional ou o procedimento realizado.

4. Situação de urgência/emergência: mesmo havendo rede credenciada para a realização do atendimento pleiteado, mas não tendo sido possível a utilização dos serviços próprios, contratados, o reembolso será garantido no prazo de 30 dias após a entrega da documentação adequada, não podendo o valor ser inferior ao praticado pela operadora do plano contratado.

Em caso de negativa indevida de atendimento procure esclarecimentos jurídicos com um profissional especialista para que sejam tomadas as providências cabíveis.